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Diabete: classificazione e gestione farmacologica

Aspetti epidemiologici del diabete

Il diabete è una patologia cronica molto diffusa in tutto il mondo, tanto da essere identificata, dall’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) emergenza sanitaria che merita attenzione prioritaria.

Nel mondo circa 346 milioni di persone sono affette da diabete.

Per l’Italia, i dati Istat indicano che è diabetico il 5,4 % degli italiani, pari a oltre 3 milioni di persone.

La prevalenza cresce con l’età, arrivando al 10% tra i 50 e i 69 anni.

Negli ultimi anni, grazie ai progressi della ricerca e dell’ingegneria genetica, il ventaglio di opzioni terapeutiche disponibile per la cura del diabete si è arricchito di nuovi farmaci, indispensabili soprattutto per far fronte alla crescente necessità di personalizzazione della terapia sulla base delle caratteristiche di ogni paziente.

Nel mondo circa 346 milioni di persone sono affette da #diabete. In Italia dati Istat indicano come diabetici oltre 3 milioni di persone. #ECM #FAD #Farmacia Condividi il Tweet

Classificazione del diabete

Secondo la definizione dell’OMS, con il termine diabete mellito (DM) si intende un gruppo di disordini metabolici a diversa eziologia, che influenzano il metabolismo glucidico, lipidico e proteico.

In Italia, la Società italiana di Diabetologia (SID) si è allineata ai criteri di classificazione suggeriti dall’ADA (American Diabetes Association) e dall’OMS, riconoscendo pertanto le seguenti categorie generali per classificare le varie forme di diabete:

  • Diabete mellito di tipo 1: è caratterizzato dalla distruzione delle cellule beta del pancreas che conduce ad una carenza di insulina. Si tratta di una patologia autoimmune, in quanto legata a una reazione del sistema immunitario contro l’organismo stesso. Normalmente esordisce nel corso dei primi anni di vita.
  • Diabete mellito di tipo 2: rappresenta la forma di diabete più comune, colpisce principalmente i soggetti obesi o in sovrappeso. È caratterizzato, da una parte, da gradi variabili di insulino-resistenza, e dall’altra, da alterata secrezione insulinica.
  • Diabete mellito gestazionale (GDM): è caratterizzato da un aumento dei livelli di glucosio nel periodo della gravidanza. Questa condizione generalmente tende a scomparire dopo il parto; tuttavia, le donne colpite presentano un rischio più elevato di sviluppare diabete di tipo 2.
  • Altri tipi di diabete dovuti ad altre cause (es. malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, diabete indotto da farmaci).
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Patogenesi del diabete

Un ruolo chiave in questa malattia cronica è svolto dall’insulina, un ormone di natura proteica di piccole dimensioni, prodotto dalle cellule β situate nelle isole di Langerhans del pancreas.

L’insulina viene rilasciata in seguito ad un aumento della concentrazione ematica del glucosio e, legandosi al proprio recettore sulle membrane cellulari, innesca una serie di reazioni biologiche che aumentano la permeabilità della membrana al glucosio, che in tal modo può essere utilizzato dalle cellule stesse.

Questo processo coinvolge circa l’80% delle cellule dell’organismo, soprattutto quelle del tessuto muscolare e adiposo; fanno eccezione le cellule più “nobili”, come i neuroni, che in assenza di glucosio andrebbero rapidamente incontro a morte, con danni irreversibili per l’organismo.

Come conseguenza dell’accelerata rimozione del glucosio dal sangue, la glicemia si riduce ai valori normali (compresi tra 70 e 110 mg/dL in un soggetto a digiuno ), segnale che rallenta il rilascio dell’ormone dal pancreas.

In condizioni patologiche, la regolazione di questo meccanismo è compromessa: come conseguenza

il glucosio si accumula nel sangue determinando alla lunga una serie di danni d’organo anche gravi e, non potendo essere più trattenuto dai reni, si riversa nelle urine portando con sé, attraverso un processo osmotico, grandi quantità di acqua.

Le due forme principali di diabete (tipo 1 e 2) condividono molte delle manifestazioni cliniche, inclusi polidipsia (sete eccessiva), poliuria, astenia, perdita di peso, aumentata frequenza di infezioni fungine e batteriche, ma nel caso del DM di tipo 1 di solito si assiste ad un esordio acuto.

Alla base del DM tipo 1 sembra esservi una predisposizione genetica, suggerita dall’esistenza di una familiarità nel rischio di sviluppare la malattia e dal fatto che la sua incidenza è diversa tra le varie etnie.

Il DM tipo 2, al contrario, ha una eziopatogenesi in buona parte correlata a fattori di rischio comportamentali, quali ad esempio l’obesità e il sovrappeso, il fumo, il consumo eccessivo di alcol, ecc.

Complicanze del diabete

Una gestione non ottimle della patologia può portare a complicanze anche gravi a carico di vari organi. I distretti principalmente colpiti sono gli occhi, i reni, l’apparato cardiovascolare e il sistema nervoso. A carico degli occhi possono svilupparsi diverse patologie tra cui retinopatia, cataratta e glaucoma.

Il danno ai vasi sanguigni porta anche a complicane cardiovascolari come l’ipertensione, ipercolesterolemia e ispessimento delle pareti arteriose con aumento del rischio di ictus ed eventi cardiovascolari.

L’iperglicemia può danneggiare anche le cellule nervose provocando neuropatie a carico soprattuto di mani e piedi.

Trattamento farmacologico del diabete di tipo 1

Fin dalla sua scoperta (1921-22) l’insulina rappresenta il cardine della terapia per le persone affette da DM di tipo 1.

In questi pazienti, che come detto presentano un deficit di capacità secretiva di insulina da parte del pancreas, il punto essenziale, consiste nella somministrazione di dosi giornaliere controllate di insulina esogena.

Analogamente all’insulina endogena, l’attività del “farmaco” insulina consiste nella regolazione del metabolismo del glucosio: abbassa i livelli di glucosio ematico attraverso la stimolazione dell’assunzione periferica di glucosio e l’inibizione della produzione di glucosio epatico.

Attualmente in Italia sono disponibili in commercio oltre all’insulina umana regolare e isofano, tre tipi di analoghi a breve durata d’azione (lispro, aspart, glulisina) e quattro analoghi a lunga durata d’azione: glargine, detemir, insulina lispro-protamina o ILPS e degludec.

Trattamento farmacologico del diabete di tipo 2

Il trattamento farmacologico del diabete tipo 2 tiene conto delle caratteristiche cliniche del paziente diabetico (es. età, eventuali comorbidità, ecc.) e su queste basi vengono fissati degli obiettivi terapeutici individualizzati.

Le principali classi di farmaci attivi per via orale capaci di diminuire i livelli di glucosio nel sangue sono:

Metformina

La metformina è il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2. Il trattamento con metformina è dose-dipendente, ha comprovate evidenze di efficacia e sicurezza, è poco costoso e può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari. L’utilizzo di questo farmaco risulta controindicato in caso di disfunzioni renali od epatiche.

La #metformina è il farmaco di prima scelta per la cura del #diabete tipo 2. Il trattamento è dose-dipendente, efficace e sicuro, ha un costo contenuto e può ridurre il rischio di eventi cardiovascolari. #ECM #FAD #Farmacia Condividi il Tweet

Acarbosio

E’ un inibitore dell’alfa-glucosidasi, agisce, localmente a livello intestinale, sull’enzima che scinde i carboidrati complessi e i disaccaridi trasformandoli in monosaccaridi, comportando un ritardo dose-dipendente nella digestione di questi composti.

Tale azione si traduce in una riduzione delle escursioni glicemiche postprandiali. L’acarbosio può essere associato anche all’insulina o prescritto in aggiunta ad altri farmaci ipoglicemizzanti orali

Pioglitazone

Il pioglitazone che appartiene alla classe dei tiazolidindioni (o glitazoni), esplica la sua azione mediante l’attivazione di specifici recettori nucleari, portando ad un aumento della sensibilità insulinica del fegato, dei grassi e delle cellule muscolo-scheletriche.

Sulfoniluree

Le sulfoniluree (glibenclamide, gliclazide, glipizide, glimepiride) agiscono riducendo la glicemia attraverso la stimolazione della secrezione insulinica da parte delle cellule beta pancreatiche in modo glucosio-dipendente.

Il trattamento del diabete con questa classe di farmaci è stato associato a maggior rischio di ipoglicemie, incremento ponderale e limitata persistenza dell’efficacia.

Repaglinide

La repaglinide è un secretagogo orale a breve durata d’azione che appartiene alla classe delle glinidi. Essa agisce chiudendo i canali ATP potassio-dipendenti della membrana delle cellule β-pancreatiche.

La conseguente depolarizzazione di membrana attiva i canali del calcio voltaggio-dipendenti consentendo al Ca2+ di entrare nelle cellule, stimolando la secrezione di insulina da parte del pancreas.

Durante il trattamento con questo farmaco è necessario controllare periodicamente i livelli glicemici per individuare eventuali scostamenti (pericolosi!) dai valori target desiderati.

Gliptine

Gli inibitori dell’enzima DPP-4 (dipeptidil-Peptidasi-4) o gliptine (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin e alogliptin) esplicano la propria azione inibendo la degradazione delle incretine e prolungandone la sopravvivenza, nonché l’attività.

Le incretine sono ormoni coinvolto nella regolazione fisiologica dell’omeostasi del glucosio e vengono rilasciate dall’intestino durante il giorno ed il loro livello aumenta in risposta ai pasti. Quando la glicemia è normale o elevata, GLP-1 e GIP aumentano la sintesi e il rilascio di insulina da parte delle cellule pancreatiche beta.

Analoghi del GLP-1

Questi farmaci esplicano la propria azione aumentando la biosintesi e la secrezione di insulina dalle cellule beta del pancreas con una modalità glucosio-dipendente, inibendo la secrezione di glucagone, rallentando lo svuotamento gastrico e riducendo l’appetito.

Due principi attivi, liraglutide e dulaglutide, sono indicati per l’utilizzo nel DM tipo 2 sia come monoterapia che in associazione.

Insulina

La maggior parte dei pazienti affetti da DM di tipo 2 andrebbe adeguatamente trattato con le opzioni terapeutiche orali disponibili prima di ricorrere all’ormone.

Il lento e progressivo declino delle funzioni secretive delle beta cellule, suggerisce di rimandare il ricorso all’insulina alle fasi avanzate della patologia, o comunque nei casi in cui le altre forme di terapia non permettano di raggiungere il target glicemico individuale.

I dati di una metanalisi su trial clinici randomizzati che hanno confrontato la terapia del DM 2 con insulina umana regolare rispetto agli analoghi ad azione rapida hanno evidenziato un migliore controllo metabolico degli analoghi dell’ormone.

Modifiche dello stile di vita

In una parte consistente di soggetti, la semplice correzione dello stile di vita può da sola evitare il passaggio dal pre-diabete alla malattia conclamata, che come tale diventa irreversibile.

Questo vale ovviamente solo per il DM tipo 2, dal momento che quello di tipo 1, come detto, ha origini da cause immunitarie e non comportamentali.

Il controllo dell’alimentazione è fondamentale: gli obiettivi da perseguire sono da un lato ridurre l’apporto alimentare di zuccheri semplici e dall’altro una riduzione del peso corporeo, soprattutto per i pazienti obesi.

L’altro elemento importante è quello di evitare una vita sedentaria, prediligendo attività fisiche di tipo aerobico, come camminare per 30-40 minuti al giorno. L’attività fisica regolare è utile in primo luogo per bruciare le calorie in eccesso; inoltre, l’esercizio fisico aumenta la sensibilità dell’organismo all’insulina.


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